Kontaktai
Vardas *
Pavardė *
Asmens kodas*
Miestas *
Gatvė, Namo Nr., Buto Nr.*
Mikrorajonas *
Gimimo data *
Elektroninis paštas *
Telefonas *
Specialybė (dėl tam tikrų susirgimų)*
Apie Kauno Denticiją sužinojau iš
Draugo rekomendacijosPastebėjau eidamas pro šalįInformacijos interneteInformacijos tarnybųInformacijos skrajutėje/spaudojeKita ...
Apibraukite Jums tinkamą variantą, jei įvardintą susirgimą turite ar turėjote ankščiau
Hepatitas A/B/C: TAIP / NE
Diabetas: TAIP / NE
Širdies ligos: TAIP / NE
Kraujo krešėjimo sutrikimai: TAIP / NE
Alpimas: TAIP / NE
Aukštas kraujospūdis: TAIP / NE
Šiuo metu vartoju vaistus: TAIP / NE
Epilepsija: TAIP / NE
Žemas kraujospūdis: TAIP / NE
Širdies stimuliatorius: TAIP / NE
Esu ŽIV(HIV) viruso nešiotojas: TAIP / NE
moterims! Nėštumas Nuo*
moterims! Nėštumas Iki
Ar estate alergiškas vaistams *
Atlikta chemoterapija (data) *
Ar estate alergiškas kam nors kitam *
Spindulinis gydymas (data) *
Kitos ligos *
Sutinku gauti SMS priminimus apie atvykimą, sveikinimus ir informaciją SMS ir/ar el. paštu. Sutinku
Pageidauju būti kviečiama(s) į reguliarius profilaktinius burnos ir dantų būklės patikrinimus. Jei gydymo metu pasikeis mano sveikatos būklė, įsipareigoju pranešti Sutinku
Patvirtinu, kad mano pateikti duomenys teisingi ir aš sutinku su jų naudojimu šios įstaigos reikmėms.