Pateikdami informaciją padėsite mums paruošti Jūsų gydymo eigą.
Vardas *
El. paštas *
Pavardė *
Šalis arba miestas iš kur atvykstate
Gimimo data*
Telefono numeris*

Informacija reikalinga gydymo eigai sudaryti:
Apibūdinkite burnos sveikatos būklę, problemą:

Jūsų pageidavimai:

Data, kada pageidaujate pradėti gydymą:

Jūsų būvimo Lietuvoje trukmė (jei atvykstate iš užsienio):
Kada paskutinį kartą daryta profesionali burnos higiena?

Pridedama informacija:

Rentgeno nuotraukos
Foto nuotraukos
Dokumentų nuotraukos

* pažymėti laukeliai yra būtini.


Privatumo politika ir Duomenų subjektų teisės