Контактные данные
Имя *
Фамилия *
Личный идентификационный номер *
Город *
Улица, № здания, № квартиры *
Городской район *
Дата рождения *
Эл. почта *
Номер телефона *
Род деятельности (эта информация требуется для выявления возможных заболеваний) *
Я узнал (-а) о Kaunas Denticija благодаря:
Рекомендации другаЗаметил (-а) вывеску на улицеИнформации в Интернет-сетиИнформационным службамИнформации в рекламном листе / печатной прессеДругое...
Просим пометить галочкой подходящий для Вас вариант (относится к настоящему и бывшему состоянию здоровья)
Гепатит A/B/C: ДА / НЕТ
Диабет: ДА / НЕТ
Заболевания сердца: ДА / НЕТ
Проблемы со свертываемостью крови: ДА / НЕТ
Обморок: ДА / НЕТ
Высокое кровяное давление: ДА / НЕТ
В настоящее время я употребляю лекарства: ДА / НЕТ
Эпилепсия: ДА / НЕТ
Низкое кровяное давление: ДА / НЕТ
Кардиостимулятор: ДА / НЕТ
Я являюсь носителем ВИЧ: ДА / НЕТ
для женщин! Беременность от*
для женщин! беременность до*
Есть ли у Вас аллергия на лекарства? *
Я прошел (-ла) химотерапию (дата) *
Есть ли у Вас аллергия на что-либо другое? *
Я прошел (-ла) радиотерапию (дата) *
Другие болезни *
Я хочу получать короткие текстовые сообщения (SMS) с напоминанием о моих визитах, поздравительные и информационные SMS и (или) электронные письма. Согласен (-на)
Я хочу получать приглашения на регулярную превентивную проверку зубов и полости рта. Я обязуюсь сообщить Клинике о любых изменениях в состоянии моего здоровья в ходе лечения, если таковы произойдут. Согласен (-на)
Я подтверждаю, что представленные мною данные являются достоверными, и даю согласие на их использование настоящим учреждением по мере необходимости.